백내장 수술에 대한 실손의료보험(실손보험) 보험금 지급 기준이 까다로워진다.

27일 보험업계에 따르면 보험업계는 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 인공수정체수술 보험금을 지급하는 보험금 심사 기준을 다음 달부터 시행한다.

이미 지난해 말부터 일부 보험사에서 이러한 기준을 운영해왔고, 나머지 보험사도 다음 달 중에 동일하게 강화된 심사기준을 적용해 검사 결과 등 백내장을 입증하는 자료가 없으면 원칙적으로 보험금을 지급하지 않을 방침이다.

백내장 인공수정체수술의 보험금 심사 기준 강화는 다초점 인공수정체수술 등 과잉 진료로 실손보험 누수가 심각하다는 보험업계와 금융당국의 인식에 따른 것이다. 일부 안과는 노안이 있는 장년층 실손보험 가입자를 대상으로 백내장 여부와 무관하게 다초점 인공수정체 수술을 부추겨 막대한 보험금이 지급되고 있는 것으로 알려졌다. 노안 시력교정을 목적으로 멀쩡한 수정체를 잘라내고 다초점 인공수정체를 삽입하는 ‘생내장 수술’이 대표적이다.

최근 보험연구원이 발간한 ‘국민건강보험과 민영건강보험의 역할과 과제’ 보고서에 따르면 실손보험 등 민간보험이 필요 이상으로 유발한 ‘초과 수술’은 2020년 기준 9만3398건에 이르는 것으로 추정된다. 다초점 인공수정체수술 진료비 대부분을 차지하는 다초점 인공수정체는 1개(안)에 많게는 600만원이 넘는다. 이에 따라 손해보험사가 백내장수술에 지급한 실손보험 보험금은 2016년 779억원에서 2020년 6480억원으로 8.3배 늘었고, 지난해 보험금은 손해보험사와 생명보험사를 합쳐 1조원 넘게 지급됐을 것으로 예상된다.

이번 기준 강화로 보험사들이 세극등검사 결과 등을 요구하게 되면서 실손보험 가입자는 병·의원으로부터 검사결과지를 확보해야 보험금 수령이 원만하게 이뤄질 것으로 보인다. 하지만 검사지 제출 요구 등 심사기준 강화는 보험업계 자체 기준으로, 법적 강제성이 없기 때문에 이로 인한 혼란과 민원·분쟁 우려도 예상된다. 금융당국은 조만간 관련 대책을 내놓을 방침이다.